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Formulaire d’adhésion

Nous vous remercions de bien vouloir renseigner ce formulaire d’adhésion.

Formulaire d’adhésion

« * » indique les champs nécessaires

Étape 1 sur 9

11%

1. Identité de votre structure

Raison sociale*

Sigle*

N° SIRET

Code APE

Adresse de la structure*

Code Postal*

Ville*

Statut juridique

Association

Entreprise

CCAS/CIAS

Franchiseur

Autre

Logo

Types de fichiers acceptés : jpg, jpeg, png, Taille max. des fichiers : 2 MB.

Activités (choix multiples)*

Accompagnement des :

Parents

Actifs

Personnes âgées

Personnes en situation de handicap

2. Contacts

Chaque personne identifiée recevra les informations de la Fédération, sauf avis contraire.*

Personne qui sera en contact régulier avec la Fédération

Nom*

Prénom*

Fonction*

E-mail principal*

Téléphone principal*

Autres contacts au sein de votre structure*

Contact 1

Nom

Prénom

Fonction

E-mail

Téléphone

Contact 2

Nom

Prénom

Fonction

E-mail

Téléphone

Contact 3

Nom

Prénom

Fonction

E-mail

Téléphone

* Les données à caractère personnel ainsi collectées sont traitées par Fédération Mandataires de France (FMF) et la FEPEM, agissant en qualité de responsables conjoints du traitement. Ces traitements sont nécessaires et destinés à la gestion de l’adhésion et des services souscrits et aux relations entre FMF et l’Adhérent. Ils sont effectués conformément à la règlementation en vigueur et à la Politique de confidentialité de FMF. Vous disposez sur vos données à caractère personnel d’un droit d’accès, de rectification, à l’effacement, à la limitation, à la portabilité et d’opposition, que vous pouvez exercer en adressant votre demande, accompagnée d’un justificatif d’identité, par courrier à « FMF, Référent à la protection des données, 79 rue de Monceau, 75008 Paris » ou par courriel à [email protected]. La Politique de confidentialité de FMF est disponible par les mêmes biais ou sur le site federation-mandataires.fr.

3. Dates d'exercice

Date de création du service mandataire

JJ slash MM slash AAAA

Nom de l'OPCO dont vous dépendez

Date de déclaration*

JJ slash MM slash AAAA

Date d'agrément*

JJ slash MM slash AAAA

Départements d'intervention

4. Activités sur 2025

Informations obligatoires pour justifier du palier de votre cotisation. Il s’agit du nombre de contrats établi sur l’année.

Nombre total de Particuliers Employeurs accompagnés en 2025

Informations obligatoires pour justifier du palier de votre cotisation. Il s’agit du nombre de contrats établi sur l’année.

Services d’assistance et d’accompagnement

Personnes âgées bénéficiant de l’APA

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Personnes hors APA

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Personnes handicapées bénéficiant de la PCH

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Personnes handicapées hors PCH

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Services de la vie familiale

Parents

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Services de la vie quotidienne

Actifs – Autres

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Total

Nombre de mandants (année N-1)

Nombre d'heures (année N-1)

Proposez-vous un service prestataire ?*

Oui

Non

Combien d'heures par an ?

Salariés du particulier-employeur sur 2025

Assistant de vie

Nombre de salariés du Particulier Employeur

Nombre de salariés ayant suivi une formation

Employé familial

Nombre de salariés du Particulier Employeur

Nombre de salariés ayant suivi une formation

Garde d’enfants

Nombre de salariés du Particulier Employeur

Nombre de salariés ayant suivi une formation

Autres

Nombre de salariés du Particulier Employeur

Nombre de salariés ayant suivi une formation

Salariés administratifs de votre structure dédiés à votre service mandataire

Nombre de salariés administratifs (en ETP) au 1er janvier 2025

Nombre de salariés administratifs (en nombre) au 1er janvier 2025

Nom de la Convention Collective appliquée dans votre structure pour vos salariés

5. Modèle économique

Montant de votre chiffre d’affaire annuel (année n-1)*

(montant total en cas de réseau d’agences ou de franchises)

Comment calculez-vous vos frais de gestion ?*

Coût horaire unitaire sans plafond mensuel

Coût horaire unitaire avec plafond mensuel

Coût horaire dégressif en fonction du nombre d’heures

Frais de gestion mensuels

A combien s’élèvent vos frais de gestion selon votre modalité ?*

Si vous facturez sur des frais de gestion calculés de façon dégressive, quel est la moyenne par heure ?

Quel taux de TVA est appliqué à votre service mandataire ?*

Défiscalisé

5.5%

10%

20%

Type de contrat de mandat :*

Simple

Complet (ou complexe)

6. Vos besoins

Quelles sont vos attentes ?

Classez par ordre d’importance de 1 à 3 les thématiques suivantes (Expertise, Reconnaissance du mandataire et Communauté de professionnels) puis cochez les actions qui vous intéressent.

Expertise*

Être informé des actualités

Bénéficier d’un accompagnement juridique

Être accompagné sur le secteur d’activité

Reconnaissance du mode mandataire*

Être labellisé Qualimandat®

Défendre le mandataire

Avoir accès à des tarifs préférentiel et des services

Communauté de professionnels*

Faire partie d’un réseau

Échanger autour de pratiques professionnelles

Être accompagné sur son modèle économique

7. Autres informations

Logiciel(s)) métier utilisé(s)*

Aucun

APOLOGIC

DOMINO

MEDISYS

Autre

Autre logiciel

Comment avez-vous connu Fédération Mandataires ?*

Évènement

Bouche à oreille

Internet

Par la FEPEM

Par France Emploi Domicile (FED)

Autre

À quel évènement avez-vous connu Fédération Mandataires ?

Grâce à qui avez-vous connu Fédération Mandataires ?

Dites nous comment avez-vous connu Fédération Mandataires ?

Êtes-vous membre d'une autre Fédération ?

Aucune

ADESSA

COORACE

FEHAP

Fédération des Centres sociaux

FESP

UNA

UNCCAS

URIOPSS

Autre

De quelle autre Fédération faites-vous partie ?

8. Pièces à joindre à votre bulletin de demande d’adhésion

Les documents transmis serviront uniquement à l’instruction de votre demande d’adhésion et ne feront l’objet d’aucune autre utilisation. Ces documents nous permettent de justifier du taux de cotisation et d’apprécier vos pratiques.

Charte d’engagement FMF

Voir la charte d’engagement FMF

Documents obligatoires à transmettre lors de votre candidature à l’adhésion

Statuts de votre structure*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Copie de votre agrément*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Livret d’accueil*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Contrat de mandat*

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Si vous démarrez votre activité : merci de fournir les 2 documents suivants :

Étude de marché

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Budget prévisionnel

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Documents facultatifs

Grille de diagnostic des besoins du Particulier Employeur

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Modèle de CDI et de CDD

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Livret d’accueil intervenant

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Process de recrutement

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Grille de pré-sélection

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Logo

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

Flyer

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

PDF du Tableau Statistique Annuel (TSA) de l’interface NOVA portant sur l’année précédente*.

Types de fichiers acceptés : pdf, Taille max. des fichiers : 8 MB.

*Pour nous transmettre votre TSA : https://nova.entreprises.gouv.fr/extranet/login.php. Ce document peut nous être transmis ultérieurement.

9. Tarifs annuels de nos cotisations

La cotisation annuelle, valable 12 mois, est définie selon le nombre de mandants sur l’année n-1 d’après le Tableau Statistique Annuel (TSA) complété sur l’interface NOVA. Ce document peut nous être transmis ultérieurement.

Si vous adhérez en cours d’année, un prorata est appliqué suivant le nombre de mois restants en 2026.

Grille des Tarifs

Hors Franchiseur
Nombre de mandants*	Cotisation 2026
< à 25	500 €
26 à 50	600 €
51 à 100	700 €
101 à 150	1 000 €
151 à 200	1 200 €
201 à 500	1 600 €
501 à 1000	1 800 €
> 1000 : tarif 1000 mandants +3€/mandants au-delà de 1000	à partir de 1 803 €

Franchiseur
Nombre de franchises	Cotisation 2026
< 10	6 000 €
de 11 à 30	8 000 €
de 31 à 50	10 000 €
de 51 à 100	15 000 €
de 101 à 150	30 000 €
de 151 à 300	40 000 €
> 301	50 000 €

Pack Starter

Pack Starter	Tarif 2026
Cf. CGU	2 800 €

Adhésion spécifique PACK STARTER*

Oui

Non

Pour un accompagnement individualisé pendant 3 mois, pour l’obtention de l’agrément mandataire (Cf. CGU)

*Nombre de Particuliers Employeurs que la structure mandataire a accompagné dans l’application de leurs droits et devoirs durant l’année précédente.

L’adhésion à Fédération Mandataires de France est subordonnée à l’acceptation pleine et entière de sa charte d’engagements et de sa politique de confidentialité**.

Les futurs adhérents s’engagent à ne pas diffuser les documents mis à disposition par la Fédération en dehors du réseau d’adhérents.

Prise de connaissance*

En cochant cette case, je reconnais avoir pris connaissance et accepte la charte d’engagements de FMF et sa Politique de confidentialité.

Transparence et éthique
Accompagnement personnalisé
Respects des règlementations
Développement professionnel
Promotion du mode mandataire
Démarche qualité

Engagement*

En cochant cette case, je m’engage à déposer un dossier Qualimandat dans les 12 mois suivants ma demande d’adhésion, conformément à l’article 6 de la charte d’engagements.

Communication*

En cochant cette case, je m’engage à valoriser mon adhésion à FMF en mentionnant sur l’ensemble de mes supports de communication (documents, site internet, réseaux sociaux), son logo et son internet.

Le*

MM slash JJ slash AAAA

À*

Signature du responsable*

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